Définition Taux de Remboursement de l’Assurance Maladie

Définition Taux de Remboursement de l’Assurance Maladie :

Pour déterminer le montant qu’elle prend en charge, l’Assurance Maladie Obligatoire applique un taux de remboursement à la Base de Remboursement. Le résultat peut être ajusté en fonction de la franchise ou de la participation forfaitaire, donnant ainsi le montant réellement versé à l’assuré par l’Assurance Maladie Obligatoire. La partie non remboursée de la Base de Remboursement constitue le ticket modérateur, qui peut différer du prix réel de la prestation ou du produit. Les taux de remboursement varient selon la nature de la prestation ou du produit, par exemple :

– 70 % de la Base de Remboursement pour les actes médicaux ;
– 60 % de la Base de Remboursement pour les actes paramédicaux ;
– 60 % de la Base de Remboursement pour l’appareillage (lunettes, aides auditives…) ;
– 100 %, 65 %, 30 % ou 15 % pour les médicaments.

Ces taux peuvent également varier en fonction de la situation de l’assuré (par exemple, 100 % en cas de maternité ou d’Affection Longue Durée) ou de la conformité du patient aux règles du parcours de soins coordonnés, entraînant un remboursement réduit des consultations et actes « hors parcours ».